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所在版块：心情闲聊 发贴时间：2016-06-10 18:31

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师徒制和师生制


中国传统上的技术工作（包括临床医生的培训）的传授是师徒制，徒弟跟着师傅在工作中学习技术。在美国，大多数的技术工作是学校的老师教的。这些技术工作包括厨师，美容理发师，机械员，电工，汽车修理员，各种电器设备的维修技工，护士等等。有的学校（厨师，美容师）是属于职业学校，相当于中国的中专水平。大多数技工学校是两年制的大学，学生毕业后领取副学士学位文凭，相当于中国的大专水平。下面我就这两种制度简单分析一下。


师傅/学校


我不知道中国国家或者某个工种对师傅的技术和教学水平有没有统一，规范的考核和要求。如果没有的话，师傅的理论，技术和教学水平恐怕差异很大，教出来的徒弟大概也是良莠不齐。一般而言，学徒学到的实际操作比较多，理论比较少。美国所有的学校都得向教育局备案注册，递交教学大纲，课程安排，证明其专业的教师水平（大多数的教师都是本科或硕士毕业生）。许多技术工作要求学生毕业后再去考取全国或全州统一的执照考核，及格后才能工作。这种全国（州）性的统一考试就是建立了一个统一的标准，每个学校要按照这个标准来教学，学生要按这个标准去学习。美国学院制教育出来的学生，理论学得比较多，实际操作也学一些，整体水平比较平均。


师傅/教师


中国有一句俗话，“教会徒弟饿死师傅。” 这是一种社会现实。根据报道，一个下级医院的医生（徒弟）到上级医院进修。上级医院的医生（师傅）把他安排看门诊而不让他学习难度高的技术。其原因，这个师傅怕徒弟学会了技术，会把他的病人抢走。这种技术私有制的做法肯定会妨碍专业技术在中国的传播。在美国，每个学校毕业生的执照考核及格率还要上报教育局。可想而知，如果一个学校毕业生执照考核及格率低的话，这个学校就得关门大吉，老师就要失业了。因此，从个人利益出发，中国师傅教学可能会有留一手的做法，美国教师则要全力以付，希望教好每个学生，使他们毕业后能考过执照，找到工作。


满师/毕业生


如果比较中美两种制度下培养出来的技工，中国学徒的手工技术比较熟练，满师后对其工作马上得心应手。但是由于理论水平低，工作起来是知其然不知其所以然，将来学习新的技术，职位的提升都会有困难。美国技工毕业生的技术操作比较生疏，需要一段时间来掌握其技术工作。但是他们的理论好，容易掌握新的技术，工作起来既知其然也知其所以然，再加上他们已有两年的大学学分，只要他们稍加努力到大学多读两年书，就能成为本科生。这样，他们将来的发展也就是颇有潜力了。


在美国，有一些技术工作也允许工人在职训练后去参加执照考试。 事实上由于这些工人缺乏系统的理论学习，他们考核及格的机会如凤毛麟角。许多工人在多次考核不及格后还是只好到学校修学分拿文凭再去考执照。一般而言，即使干基本相同的工作，有执照的技工要对没有执照技工的工作负责任，所以前者的工资是后者的两倍。我在美国常常买中国制造的产品，这些产品大都是由中国的廉价劳工生产出来的，技术，质量水平要求不高。我回到中国看见美国进口到中国的产品，基本上都是高质量，高科技的产品。举个例子来说，人造膝（髋）关节，精确的关节设计，使其能吻合病人关节的解剖要求；关节植入人体后要能承受十万百万次关节运动所造成的磨损，合金的选择，冶炼，生产，每一步的质量要求非常高。每一步生产程序的把关，都是由工程师和技术员共同完成的。这样的一个人造关节，在美国要卖五千到六千美金。我常常感慨地想，中国服装工人要缝纫，出口多少件衣裳才能换回美国技工生产的这么一个关节呢？


美国的技术工人（蓝领阶级）心灵手巧，他们能够把博士们在实验室研究出来的理论，工程师在办公室画出来的蓝图变成美国人民看得见，摸得着，带来许多生活上方便的产品。正因为如此，他们的工资和许多本科毕业生差不多。所不同的是，他们工作在工厂，工地，体力劳动比较多而已。他们并不是普通的苦力，他们是美国产业大军，中产阶级的重要组成部分。他们在社会上享有相当高的地位，他们的地位是建立在他们精湛的技术，高度的专业水平和对社会的贡献的基础上。


住院医生之培训


直到目前为止，中国的临床医生的培训基本仍然是师傅徒弟制。医学院的毕业生（徒弟）在医院找到工作，他的培训就是由年资高的医生和主任（师傅们）负责。美国的医学院学生经过长达八年的大学教育才能毕业。但是学习并没有结束，更艰苦的博士后训练（住院医生训练）还在后头。全美国每一个专业的训练都是统一规划，统一标准，统一要求。


培训医院/师傅


中国任何医院都可以培训年轻医生，一般而言，大医院的师傅们水平比较好，病例比较多，如果能在这样的医院找到工作和接受培训，徒弟的水平一般还过得去。如果在小医院或诊所找到工作，师傅们本身的水平就不高，知识有限，能教给徒弟的实在不多，由此可推想，徒弟的水平也难提高，况且，许多小医院的师傅根本就不愿意认真地教徒弟。尽管如此，即使在大医院，年轻医生的培训仍然因医院而异，重视年轻医生培训的医院，临床医生的水平会好些，但仍然缺乏全国统一的要求，各个医院培养出来的医生水平参差不齐。全美国只有少数医院提供住院医生培训，这些医院得有一定的规模和病例数量以供教学用，还要有足够的师资力量，绝大部分负责教学的临床医生都拥有其专科文凭。医院有专人负责住院医生的培训工作，包括拟订教学计划，课程安排和定期考试。每个科室还设有住院医生培训委员会，成员一般包括科主任，主治医生和住院医生代表。这个委员会定期讨论住院医生培训中发现的问题，研究解决办法，例如对一些知识和水平比较差的住院医生提供一对一的辅导。美国还有专门的机构检查医院的教学质量。教学工作没做好的医院将被取消其培训资格。所以每个负责培训的医院和医生都是全力以赴地作好教学工作。


住院医生


中国的住院医生在找到工作后就成为雇员，在工作中受到上级医生的指导。好学的住院医生基本上是在自愿的情况下读一些教科书，不好学的医生满足于日常工作，能解决一些常见的疾病，不能解决的，就叫上级医生。有一次我和一位行医五年的医生聊天，发现这位医生理论知识非常贫乏，临床上也是一塌糊涂，我感到不解。事后和科室的主任谈起来，主任告诉我，他也要求医生们读书，可是他们不肯读，当主任的也没有办法，只要他们工作不出事，主任无权处理这些不学无术的医生。这位主任谈起这个问题时，显得非常的无奈。同时主任得常常盯着这些医生的工作，以防这些医生出事，这样一来，主任感到压力很大。在这样的制度下，住院医生没有太大的压力去提高自己的水平。


美国的住院医生工作非常繁重，精神压力很大，工作时间很长（80-100小时/星期）。除了应付日常工作，每个住院医生还有阅读任务及参加科室考试。住院医生完成培训后要参加全国统一的考试来获取其专科文凭，这个考试大多数是笔试，就是考理论，有的专科还有口试。而且考试题目中相当一部分题目涉及到一些严重威胁病人的生命，但又少见或罕见（high risk and low frequency）的疾病，例如下文所提的恶性高热症。既然罕见，在培训过程中就不一定能碰到。大家只能从书上学习前人的经验，这种病例如果不能妥善处理，病人就会死在医生手里。医生们不读书根本无法考试及格。在培训中表现不好的住院医生将会受到处分甚至被迫离开。住院医生只是在培训医院接受培训，培训完成后他们再到全国各地找工作。在找工作的过程中，主任的介绍信是最重要的。美国的住院医生在高压下确是非常努力地工作和学习以达到一定的水平。


住院医生制度及其对美国医疗水平的影响


我想用两个例子来说明这个问题。


住院医生的培训一般是在医学院的附属医院进行。这些医院学术风气很浓，医生教授们既做临床，也做科研，许多新的医学理论，药物，医疗方法和医疗器械都是在这些医院研究发明出来的。他们培养出来的医生面向全国，要到各地的大小医院找工作。


第一例


如无意外，一位美国人18岁高中毕业，26岁医学院毕业，经过3-5年的住院医生培训，大约30岁左右他就成为主治医生。如果他是外科医生，今年60岁，那么他外科培训应该是在30多年前进行的。30多年前，乳癌的外科治疗是乳癌根治切除术，胆囊的切除要在病人腹部切一条一尺长的切口。他在一间乡间医院勤勤恳恳地工作，似乎可以30年不变地重复这样的治疗方法。但是新的主治医生来工作了，这位医生当住院医生的时候，乳癌根治切除术已经基本摒除了，大部分胆囊的切除是在腹部切几个小口用内窥镜的方式做的。学术杂志有研究论文证明新的治疗方式安全，有效，减少病人痛苦。新的主治用新的治疗方法开始工作，他的到来给老主治带来了挑战。这位老主治大概有三个选择： 一，学习新的技术；二，墨守成规，但要放弃某些手术，例如要用窥镜做的手术，这样他的收入将会大大减少；三，选择提早退休。我这样的说法似乎很残忍，可是科学不断发展，并不允许一个医生一成不变地用几十年前的技术为病人服务。长江（也许应称为密西西比河）后浪推前浪，社会才能向前发展。其实我这里用的是一个非常极端的例子。许多美国医生每年参加继续教育课程，阅读专业杂志，不断提高自己的专业水平以避免被淘汰的命运。在这样的系统之下，住院医生毕业后把新的技术，理念带到全国。即使在一间乡村医院，病人仍能获得由一流医院培养出来的医生的医疗照顾。所以美国各医院的医疗水平比较接近，受益的是广大的老百姓。


第二例


过去放射科医生的工作范围基本上是限于阅读X光片，近十年来介入放射科崛起。过去，脑血管瘤，主动脉瘤的治疗是由外科手术来完成，手术风险很高。现在介入放射科的医生能更安全，可靠地治疗这些疾病。由于这个科目是近年来发展起来的，许多美国的医院缺乏这样的专科医生来开展业务。当一个介入放射科医生完成培训后，他很可能要成为一间医院介入放射科的始祖。当他到医院面试时，得像一个生意人那样去了解各方面的情况，包括医院附近的人口分布，医院的经济状况，医院的病例和病种等等。介入放射科的仪器非常昂贵，动辄几百万美元，没有足够的经济条件，仪器都买不起。没有足够的病源，医生的工资都发不出来。如果一切条件妥当，这位医生就是把新的治疗技术带给了医院，新的医疗服务带给当地居民。


美国的住院医生培训系统培养了一批批能够掌握先进技术，全面，水平均匀的主治医生。他们像播种机那样，走到那里，他们的技术就带到那里。而这个系统的最大受益者，就是全美国的老百姓。


杂志俱乐部（Journal Club）


杂志俱乐部（Journal Club）是美国医学界非常流行的一种学术研讨会的形式。除了少数人以外，大多数人都会或多或少有那么一点惰性，包括本人在内，不愿翻看医学杂志。由此许多科室会安排一位医生负责杂志俱乐部（Journal Club）的工作。这位医生花比较多的时间查看医学杂志，找一些比较有价值的文章让科里的医生们来进行学习讨论。一般而言，讨论前的两个星期，每一位医生都已收到文章的复印件，自己先行阅读。杂志俱乐部（Journal Club）的时候，大家再进一步分析文章的内容。如果经过讨论后，文章的内容能被大家认同，在实践中，我们可能会按照这个文献的结论指导日常工作。在这种学术气氛下，大多数医生都要读文献以提高自己的水平。我这个懒鬼也在这种环境下读一些文献。


我觉得这是一种很好的学习方式，应该把它带回中国。今年我一回到中国，就把带来的一篇文献交给一位颇有名气的教学医院的麻醉主任。我请他将此文献复印后交给麻醉科的同事阅读，我将会在两个星期后到他们科室讨论这篇文献。


我在这里先把这篇文献简单介绍一下。


这篇文献是今年（2004年）发表于新英格兰医学杂志（The New England Journal of Medicine）。新英格兰医学杂志是国际上颇有名气的医学杂志，其医学论文是相当有水平的。这篇文献的做法是由一位奥地利医生设计的，奥地利，德国和瑞士三个国家，三十多个地区，四十多间医院的医务人员配合，收集资料而成。其主要内容是比较两种药物对于心脏骤停（cardiac arrest）病人抢救时的效果。这篇文献在我们的科室讨论过，大家同意其观点，并打算将其做法应用于我们的临床工作。


毛主席说过，实践是检验真理的标准。目前医学界的临床科学讲究的是循证医学，任何治疗方式都要在治疗病人的过程中接受检验，如果能证明其做法是疗效好，副作用少，这种疗法就会推广到整个医疗界。在这里有一个统计学的问题。求证的过程中要有足够的病例数字才能有统计学上的意义。一般而言，一个或几个医生很难在短时间内收集到足够的病例把论文写出来。以这篇论文为例，一个医生一年也碰不上几例心脏骤停，如果一个医生一人只用自己所做过的病例来写这篇论文，他一辈子也凑不够病例数字来得出结论。因此美国和欧洲的医生往往共同合作来做研究（multiple center research）。论文的发表是医生们/专家们职位晋升的重要因素，谁都想成为论文的第一作者，这种做法可谓是全世界都一样。但是不知为何，外国的专家们似乎比较容易配合，许多医学研究论文是收集多个医学中心的资料而写成的。我曾经问洋人同事，你帮别的医院收集资料，你的名字根本不可能出现在那篇论文里，为什么你愿意做？他说，要想在相对短的时间内得出结论，就得有大量病例，这不是个人的力量可完成的。如果这种治疗方法对病人有利，早点得出结论，我们可以早点把这种治疗推广到各地，病人可以早点得到更好的治疗。况且，这次我帮了别人，下次别人也会帮我。写论文的机会是一定有的，关键是要有好的构想和设计，互相帮忙比较容易出成果，对大家都有利，对病人更有利。


两个星期后，我到达这个麻醉科与麻醉师们讨论这篇文章。我提的第一问题就是，这篇文章由三个国家的医务人员做出来，你们作为中国这个地区的龙头老大，能否设计出一篇论文的纲要，与此地区的医生们共同做出一篇有价值的论文。麻醉师们面面相觑，脸露难色。我向他们提出这个问题是有原因的。中国的学术界的发展还是比较薄弱，以医疗界为例，中国医生在世界一流的医学杂志上发表的论文实在不多。医生们的水平固然是一个问题，其合作精神那就更不要提了。只要看一看坐在我面前的这群麻醉师的表情就可以猜测得到这种合作的困难程度，难于上青天吧？我感到悲哀，失望，什么时候中国的研究人员才能放弃个人本位主义，学会互相帮助配合呢？


我在美国读过这篇论文，去开会的前一晚上我特地把论文重读，以求真正明白这文章的意义。按理说，这个医院有许多研究生，博士生，有两个星期的时间，这么一篇仅仅四页的英文论文，他们应该能够读通读透了吧，很可惜的是，当我提出问题时，很明显的，他们似乎并不太明白此论文的内容，就算有人明白这篇论文的内容，也没有几位医生愿意主动发言参与讨论。我曾经在香港的医院参加过一个学术讨论会，一位教授级的人物做主持，上面教授正襟危坐，谈论病例，提出问题。下面的低级医务人员小心翼翼，战战兢兢地回答问题。


中国是一个有数千年文化的文明大国，礼仪之邦。英国的所谓贵族绅士的习性也是规矩多多。相对而言，美国建国时间数百年，没有太多什么君君臣臣之类的条条框框。人与人之间的相处比较平等，这种平等反映在家庭的家长和儿女之间，学校的老师和学生之间，学术界的教授和一般研究人员之间。这种平等是建立在互相尊重的条件下。当然这种做法有利也有弊，恐怕中国人是不太愿意接受的。但是学术讨论是一种学习方式，既是讨论，就得大家发言，为什么一定要在大教授的指导下说话？在美国的学术讨论会上，气氛是很轻松的，没有太大的级别压力。反正大家所引证的都是书上的资料，谁读得书多，发言时就能娓娓道来，就算有争辩也无所谓。这种环境和做法实际就是鼓励大家多看书多学习，否则自己在这样的场合连话都不敢说一句。


当我开始讲述文章内容的时候，一位医生发言了：“这个药物是血管收缩剂，会引起肾脏血管收缩，减少肾脏的血液供应，造成肾功能损害。”我的第一个反应就是，你知道你在说什么吗？我仔细地看了看这位医生，年纪比较大，说话时一副盛气凌人的态度。根据我以往在中国讲学的经验，在这样的研讨会上，只有那些有一定职称和地位的人才会发言，小不点们大都是噤若寒蝉。这么说这位医生是大有来头的（后来我才知道他是一位麻醉教授），我应不应该当着几十位的医生面前斥责他呢？几十年来中国的教育总是要我们尊师重道，特别是对年纪大的长辈。如果我指出他的错误，叫他如何下台，颜面何存？想到这里，我没有和他正面冲突，继续对文章进行讲解。


心脏骤停是临床上最为紧急的情况，必须争分夺秒地在现场进行抢救。这篇文章讨论的是对心脏骤停病人使用的救命药物。在这种情况下大多数救命药物都是收缩全身血管以达到保持对心脏和大脑血液的供应，心肌缺氧改善后，心跳可能自动恢复，全身的血循环和氧气供应恢复，病人就得救了，病人的肾脏也就得救了。在这个抢救过程中，我们确实是牺牲了肾脏和其它器官的血液供应，这是在没有办法的危急情况下丢卒保车的做法。况且心脏停跳，就算药物不收缩肾脏血管，也没有血液流到肾脏去保持其功能。这位教授先生似是而非的分析简直是莫名其妙。事后我猜想有三个原因使这位教授如此发言。第一个可能性是教授事先没有认真读这篇文献，不知道我们的讨论内容是有关心脏骤停，所以他只是一般性地讲述药物的药理作用。假如事实是如此的话，他还是懂医学的。第二个可能性是他知道我们正在讨论治疗心脏骤停的药物，这样他的发言真是太可怕了。他根本就不懂一些最基本的抢救生命的生理，病理及原则。那可真是可悲可叹了。第三个可能性是我从他说话的语调和态度猜的。他大概觉得我这位来自美国的麻醉师没有什么了不起，要给我一个下马威。其实我的医学教育是在中国完成的，在美国工作多年后想把美国一些好的做法带回中国（在这里我要声明，不是所有美国的做法都是好的，先进的），促进中国医学的发展。我到此医院做这个学术研讨会是自愿的，没有收任何酬劳，就连到医院的来回交通费也是自己的花费。这篇论文是发表在美国的医学杂志上，作者是奥地利人，参与收集资料的医务人员来自三个欧洲的国家。和美国也扯不上关系，再说科学是没有国界的，只要论文有科学的价值，我们就得好好地学。我确实没有什么了不起，了不起的是那些脚踏实地做研究工作的各国医学界同行。如果这位教授能认真地读了这篇论文，指出其不足之处，我很愿意和他一起共同研究。闭着眼睛发言是不合适的。


在美国，心肺复苏（Cardiac-Pulmonary Resuscitation，CPR） 是普及教育，从小学起学生们就开始有CPR的基本介绍，我儿子的十年级课本就有一个章节是讲述CPR的生理，病理的有关理论及基本做法。媒体也向人民宣传CPR的重要性和做法。在CPR的基础上使用救命药物及其它救命措施（Advanced Cardiac Life Support，ACLS）是医务人员的必修课，这个课程内容是由美国心脏协会制定，上完课后再通过考试才可以获得ACLS证书。麻醉师一定得有这个证书才能工作。由于医学不断发展，ACLS的内容也是在不断改变之中。所以这个证书只有两年有效期，那就是说我们每两年得重新上课考试以获得此证书。这次我回到中国，从电视得知这个城市正在开始对医生们进行ACLS教育，其上课内容就是按照美国心脏协会制定的ACLS课程。也就是说在此以前，中国医生并没有接受规范性的ACLS教育，他们是如何抢救病人的呢？最近在北京举行的马拉松长跑中，一位年轻大学生倒在长跑的路上，他的同学们等了6-7分钟才觉得不太对劲，等到医务人员到达现场开始抢救时，已将近10分钟了。这10分钟是生命的黄金分钟（Golden minutes），过了这10分钟，患者存活的机会几乎等于零，这位大学生就是这样抢救无效与世长辞了。如果这位大学生的同学们有学过CPR，能够马上检查脉搏，及早通知救援人员，开始进行CPR，也许这位大学生有可能得救了。


最近我读了一个报道，它提到诺贝尔奖的获得者丁肇中教授在中国的一次讲学中，用了三个“我不知道”来回答听众的问题。读者们对他的诚实态度好评如潮。在美国我参加全国性的学术活动多次，讲课后总是有时间让听众提问题，讲课者常常用“不知道”来回答他们不知道或没有答案的问题。许多美国的科学工作者对学术性问题的回答都是严肃诚实的，这是一个科学工作者的基本品德，非常普通的做法。所以丁肇中教授的做法在美国根本不会上报而产生轰动和受到褒奖。为什么他的做法会在中国引起如此反响？看来中国专家们缺乏这样的基本品德吧？


回美国后，我把此教授的发言告知我的同事们，几乎每人都瞪大眼睛叫道，这个时候还考虑肾脏干什么？赶紧把心脏给救了吧？我告诉他们，基于发言者的身份，我不敢把他的发言顶回去。 洋人们说，我们没有你们中国人那么多规矩，管他是什么身份，只要他说得不对，我就一定跟他辩论，我才不会照顾他的面子。这不同的做法大概是体现了两种文化和教育。他那种大大咧咧的神情使我突然意识到，也许美国科学家诚实的基本品德并不是天生具有，而是被环境逼出来的。美国人没有太多的老幼尊卑之传统思想，如果这位教授的做法发生在美国，他的谬论马上就会给这些没上没下的美国洋人当面批得体无完肤.


我是中国人，在中国出生，受教育，我和全世界的中国人民一样，希望中国富强，兴旺。我愿意我自己的国家付出自己微薄的力量，更希望中国人在这个过程中能支持帮助我，让我能感到自己人的温暖。让我能有更多的机会为祖国的医疗事业做一些贡献。


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