【其它话题】住院险升级配套到私人医院 有一些exclusions现在是保政府医院，请问一下想升级到私人医院住院险时候，因为有pre condition， medical history（个人觉得不是很严重那种，就是体检做多了就会查到异常，然后变成一个问题需要follow up），所以升级时有一些很宽泛的exclusion，exclude四五种器官的cover，质问了对方officer（不是保险agent）argue了一下，人家不接受，说这就是我们能提供的，我问她那如果后来索赔的病跟之前的medical condition没关系，你们保不保，对方回答就是不保。我问如果是因为摔倒或者accident脊椎受伤，跟以前腰椎盘突出啥都没关系，这样也不保？他们说也不保。
请问一下大家，1.我觉得对方的回答不合理，很明确的跟以往病史无关的claim，为什么不cover呢？
2.我已经投保十多年了不太可能换公司，这种情况我该接受这些exclusion升级到私人医院的保险吗？想升级是为了以后有什么事多一个选择，虽然一直都去政府医院看病的。
3.如果是withdraw这个upgrade，重新submit一份，会去到同一个officer手里吗？假如要求不同的officer审批会有不一样的结果吗？
保险是个大问题，没settle好很影响以后生活，所以希望大家帮忙想想
该帖荣获当日十大第7，奖励楼主6分以及9华新币，时间：2023-07-22 22:00:01。
[frog2009 (7-21 14:47, 1 year ago)]
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保险中介有点懒得管，问一下过几天才答一句所以还是想问问网友的意见
华新隐藏了很多能人估计比中介靠谱
[frog2009 (7-21 15:12, 1 year ago)]
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如果现在的保单没有Exclusion，那么升级后在公立医院住院和手术也还是全保的升级之后的Exclusions只针对私立医院的住院和手术，而且也不是一分钱都不保，只是当作你的保单还是公立医院保单但是住到了私立医院，所以要按照相应的pro-ration factor来计算索赔额。
住院保险是所有保险中健康审核最严格的保单，所以要看具体的健康问题是什么，有的会给exclusion，有的则没有影响。可以考虑对于现有的健康情况去看医生做检查，有医生的报告，证明现在的状况，如果好的话，对于保险审核是有帮助的。
不要换保险公司。
重新提交一份，会不会还是同一个人处理，这个很难说，要看保险公司的具体流程和你的运气了。就算是不同的人处理，他也可以看到之前所有的投保记录和审核记录。
[用心聆听 (7-21 18:46, 1 year ago)]
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Pre-condition一般有有效期的过几年再提交一份申请，可能就不会Exclude了。 [本文发送自华新手机Wap版] [jackiejackie (7-21 18:49, 1 year ago)] [ 传统版 | sForum ][登录后回复]4楼
谢谢回复您说的都对，回答的很专业， 看得出是蛮资深的保险经纪。可是这种exclusion是合理的吗？因为她回复是哪怕意外受伤私人医院也不保了。
我觉得从逻辑上来不太接受，因为前期的pre condition什么的引起的我完全理解，可是其他原因的也被exclude了，行业内都这样吗？
[frog2009 (7-21 20:51, 1 year ago)]
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谢谢，你有这经历或朋友有appeal 之后几年拿走exclusion吗我是感觉我接受了以后，岂不是更没有可能被拿掉了。 [frog2009 (7-21 20:53, 1 year ago)] [ 传统版 | sForum ][登录后回复]6楼
(引用 用心聆听:如果现在的保单没有Exclusion，那么升级后在公立医院住院和手术也还是全保的升级之后的Exclusions只针对私立医院的住院和手术，而且也不�...)多谢分享 [本文发送自华新手机Wap版] [小土 (7-21 22:39, 1 year ago)] [ 传统版 | sForum ][登录后回复]7楼
(引用 frog2009:谢谢回复您说的都对，回答的很专业， 看得出是蛮资深的保险经纪。可是这种exclusion是合理的吗？因为她回复是哪怕意外受伤私人医院也不保
...)Exclusion通常就直接排除某个器官保险公司审核评估的是潜在的未发生的风险，特别是住院保险，是所有保险里面审核最严格的。比如，如果有乙肝携带，就会排除整个肝脏。如果有子宫肌瘤，通常会排除包括子宫卵巢在内的整个生殖系统。如果脊椎某一节或者几节有问题，也会排除整个脊椎。
举个例子，我们投保大病险，会有个固定的保额，比如30万或者50万。对于保险公司来说，他们承担的未知风险就是明确的固定的30万或者50万。
而住院保险则不同，虽然每年有一个索赔限额，但是没有终生限额，所以保险公司承担的风险额是没有上限的。
不同保险公司的审核结果大概都是差不多的，很少会出现有很大差别的时候。
[用心聆听 (7-22 0:39, 1 year ago)]
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(引用 frog2009:谢谢，你有这经历或朋友有appeal 之后几年拿走exclusion吗我是感觉我接受了以后，岂不是更没有可能被拿掉了。
)Appeal能不能拿掉也要看具体情况比如，有乙肝携带，怎么appeal都没用。
比如，有子宫肌瘤，后来自己不见了或者手术切除之后一段时间没有复发，那么可以appeal拿掉原来的exclusion。
基本上就是说，如果某个健康问题，不会康复而且有长期风险，appeal不会有什么用。
[用心聆听 (7-22 0:45, 1 year ago)]
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(引用 jackiejackie:Pre-condition一般有有效期的过几年再提交一份申请，可能就不会Exclude了。)那要試試看了可以試試看，成功再來分享。 [本文发送自华新手机Wap版] [uuyy (7-22 11:10, 1 year ago)] [ 传统版 | sForum ][登录后回复]10楼
(引用 用心聆听:如果现在的保单没有Exclusion，那么升级后在公立医院住院和手术也还是全保的升级之后的Exclusions只针对私立医院的住院和手术，而且也不�...)换公司会影响吗？ [本文发送自华新iOS APP] [喜迎老二 (7-22 11:55, 1 year ago)] [ 传统版 | sForum ][登录后回复]11楼
(引用 喜迎老二:换公司会影响吗？)对，换公司就是整个保单重新审核如果有Exclusion就会应用于整个保单，包括私立医院和公立医院都会有。
[用心聆听 (7-22 12:28, 1 year ago)]
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(引用 frog2009:谢谢回复您说的都对，回答的很专业， 看得出是蛮资深的保险经纪。可是这种exclusion是合理的吗？因为她回复是哪怕意外受伤私人医院也不保 ...)尝试回答楼主的这个问题举例子：原本没有椎间盘突出的人、和有椎间盘突出既有病症的人，同时跌倒，二者的伤情和严重程度是很可能不一样的：显然前者的伤有可能严重一些、也可能因此需要花较高的医疗费用。换句话说，既有病症，对今后的健康风险会比普通人要高。这样解释是不是会容易理解一些？ [本文发送自华新iOS APP] [nddsky (7-22 17:27, 1 year ago)] [ 传统版 | sForum ][登录后回复]13楼
(引用 nddsky:尝试回答楼主的这个问题举例子：原本没有椎间盘突出的人、和有椎间盘突出既有病症的人，同时跌倒，二者的伤情和严重程度是很可能不一样的...)抱歉，是后者*的伤情可能更严重如题，上文说反了 [本文发送自华新iOS APP] [nddsky (7-22 17:28, 1 year ago)] [ 传统版 | sForum ][登录后回复]14楼
简单回答下1 核保医学和临床医学是不同的，排除条款都是按照已发现问题按最严重的可能进行审核，楼主的想法有道理，但在核保医学里不一定有效。
2 在同一个公司升级，新增的排除不会影响你本来政府医院的保障
3 所有升级都有work log，你换一个人审核大概率近期都是会honor之前的核保结果，除非能提出新的材料或者上一个特别不合理的结论，这个一般有经验的中介就已经能判断出来了[x4 (7-22 20:40, 1 year ago)]
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(引用 用心聆听:Exclusion通常就直接排除某个器官保险公司审核评估的是潜在的未发生的风险，特别是住院保险，是所有保险里面审核最严格的。比如，如果有�...)谢谢层主但是我不明白一些地方，举个例子，升级私人医院，因为之前有子宫肌瘤，有过腰椎盘突出这些相关器官都有了exclusion，但是如果意外导致脊椎受伤，或者意外导致子宫受伤，就不能保私人医院了吗？这个我是不太明白逻辑，觉得有点不合理啊。[frog2009 (7-22 22:22, 1 year ago)] [ 传统版 | sForum ][登录后回复]16楼
(引用 nddsky:尝试回答楼主的这个问题举例子：原本没有椎间盘突出的人、和有椎间盘突出既有病症的人，同时跌倒，二者的伤情和严重程度是很可能不一样的...)你说的有一点点道理但是从受保人角度来看还是觉得不合理，不知道中介们有没有时间来回复一下这个疑问。真是这样吗，连意外或者完全没有联系导致的疾病也会exclude吗[frog2009 (7-22 22:32, 1 year ago)] [ 传统版 | sForum ][登录后回复]17楼
(引用 frog2009:你说的有一点点道理但是从受保人角度来看还是觉得不合理，不知道中介们有没有时间来回复一下这个疑问。真是这样吗，连意外或者完全没有联...)确实是这样的理解楼主从客户角度认为的“不公平”；但楼上有资深顾问已经回答了，核保医学和临床医学是两回事，因为角度不同。保险公司只能接受未知风险的转移，对于已知风险但能承保的，一般会根据具体情况给counter offer（排除或加费或二者都有）：客户可以接受、也可以不接受。并且同类问题核保原则都一样，即使换一家保险公司，大概率也是一样条款。
但楼主的case, 你目前住院险政府医院本来是standard条款，只是升级到私立医院的升级部分才有exclusion; 所以也不建议楼主swtich insurer。
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[nddsky (7-23 12:53, 1 year ago)]
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